编者按：《伤寒论》授课太阳病篇告终，学员们各领症状作一篇总结。涵妈的这篇论文总结了仲景对痞证的调理。痞证之痞与《周易》否卦合系，气候不行降，地气不行升，上下不交通。人身之宇宙以横膈为界，膈以上为天，心肺居之；膈以下为地，脾胃肝肾等居之。地气之升，气候之降，需脾胃正在中斡旋，脾胃受伤，起落无力，气滞于膈下，乃成痞证，上郁阳火，下生阴浊。涵妈逐一解析了调理痞证的条规方剂，可能助助咱们加深对此证的完全清楚。
伤寒论》第151 条对心下痞的界说为“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳。”
正在伤寒论中央下为胃，心下痞是胃脘满闷(胃脘部梗塞、胀满欠亨)的自发症状，按之柔弱不痛。其症状可显示为腹中气聚，攻窜胀痛，或时有条状物聚起腹部，摸之可散，脘胁时有不适。心下痞只是气机的壅滞，不是有形之邪的阻滞，是以和结胸证分别，结胸证是心下痛，按之石硬，属于水热互结的热实证。痞证的是以心下痞为主证的一组征候。而诸如桂枝人参汤证和五苓散证中兼或显露的心下痞硬不属于痞证。
中焦区域属于半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，都要通过中焦胃气的降浊，性子的升清，以及肺气的肃降，肝气的生发。所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机起落的要道。况且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机起落有主动的治疗和把握效用。 这个效用，叫做胃气的斡旋效用。中焦是人体的一个枢机，是人体的一个要道。当胃气虚和/或受邪气的滋扰，使中焦斡旋失司，枢机晦气，则气壅滞中焦，而故意下痞。
有心下痞硬、心下痞满的自发症状，按上腹部柔弱，此为气机壅滞，造成这种气机的壅滞的病机“其脉合上浮”，合脉是候中焦的，这个浮，无恶寒，无发烧，无头项强痛，是以不是主外而是主热。此主热的浮脉，轻取即得，重按滑数有力，是由于热盛启发气血，气盛血壅，血管扩张所形成的。合上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热正在中焦，是无形邪热，留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机晦气，从而造成心下痞，此心下痞后代医家把它叫做“热痞”，是因为纯朴邪气滋扰所形成的，调理用大黄黄连泻心汤泻热消痞。正在这里合脉显露阳热之脉反映心下有炎热之邪，炎热之邪上扰心神会显露心烦；因是气痞，大便通而不爽；此心下痞伴有心烦，舌绛红，小便发黄，大便通而不爽，有的患者还会显露衄血和吐血。
大黄黄连苦寒泻下，这里用麻沸散即滚蛋水冲泡有顷，去渣服汤，“取其气而保其味”，取大黄黄连寒凉特质，泡的光阴段苦味不太重，寒凉的特质就能效用于中上焦。（后代臆度大黄黄连泻心汤该当有黄芩。大黄、黄连、黄芩这三个药，现正在把它叫做三黄泻心汤。）
临床利用：三黄泻心汤后代利用调理胃热的证候。例如胃热惹起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。以及胃热盛所致足阳明胃经所循举动的面部嘴唇干、酡颜而且脸老是烘热的。
［164］伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，外未解也。弗成攻痞，领先解外，外解乃可攻痞，解外宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。
这是热痞又兼有外证，此处恶寒前应有发烧，发烧恶寒为外未解，与附子泻心汤的恶寒汗出的阳虚是分别的。心下痞是热痞，恶寒是有外证，外证兼里实，该当先解外后攻里。此时只用清热的药或者会伤肾阳，使外邪攻其不备，解外后才力治痞。
心下痞，是热痞，无形热邪留扰中焦，滋扰中焦的斡旋效用，负气机壅滞正在中焦；恶寒和汗出，是下焦肾阳虚，阳气不行温肌外而恶寒；外阳不固而汗出。没有发烧，也有脉浮，故恶寒汗出正在这里不是外证。看待这个病人来说，中焦有无形之热，下有肾阳虚，外有外阳不固，寒热错乱。附子煮取汁温肾阳以助外阳，三黄开水浸泡取其寒凉之气清中焦无形之热，是规范的寒热并用的方剂。
接下来三个泻心汤都是针对痰气痞的。半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，此三个泻心汤证的病机相相仿，都是胃气虚，又伴有邪气的滋扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的滋扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的滋扰，甘草泻心汤证是伴有外来热邪的滋扰。 临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的显示，或者吐逆，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾冷气陷的显示，肠鸣下利，症状显示相仿，病机毗连近。心下痞有呕用半夏泻心汤；心下痞兼小便少，水肿等水邪征兆用生姜泻心汤；心下痞兼腹泻告急用甘草泻心汤。
［149］伤寒五六日，呕而发烧者，柴胡汤证具，云尔它药下之，柴胡证仍正在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发烧汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。但满而不痛，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的滋扰，使中焦斡旋失司，气机壅滞于中焦，显露心下痞的主证，此处心下痞为痰气痞。同时又有胃热气逆的吐逆，又有脾冷气陷的下利，调理用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆，消痞。（看待半夏泻心汤的适合证来说，此条规里写的很少，而《金匱要略 吐逆哕下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。主证是心下痞，成因是胃虚，以方测证，以半夏为君药，半夏是化痰的药，是以此证有痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机晦气，导致心下痞，中焦气机梗塞，显露胃热气逆。人体心正在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，通过中焦来和洽上下的寒热。中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，显露了胃热气逆的显示吐逆；脾冷气陷显露了下利。这里必然有舌苔厚腻。所以心下痞为痰气痞，有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的滋扰。）
半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个丹方的代外方，构成上用 半夏和干姜两个辛味的药，辛开散阻结正在中焦的气机；两个苦药黄连、黄芩，苦泄其满，使中焦气机壅滞而显露的心下痞获得缓解；用人参、甘草、大枣三药调补中焦胃气虚，以复兴中焦的斡旋性能。前人详细这个丹方为“辛开苦降甘调之法”，可能调停中州，复兴中焦的斡旋性能，息争中焦，息争半上半下枢机晦气。别的半夏有化痰的效用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草有温下寒的效率，看待上热下寒、胃热气逆的吐逆，脾冷气陷的腹泻，有很好的调理效用。半夏泻心汤正在临床上渊博的用于慢性的胃肠炎，慢性的胃肠炎每每是寒热并睹，底细混合，而此方是寒热同调，攻补兼施。
［157］伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
原是外感病，用汗法后，外证已袪除，或者汗法不适当，伤里气胃气，导致胃中不和。胃气虚加上“胁下有水气”，显露心下痞。脾冷气陷，又兼水邪，显露肠鸣，下利，后代医家就说生姜泻心汤的适合证有小便少，轻度水肿，这恰是有水气的显示，正因如许，叫水气痞。
生姜泻心汤的药物构成是正在半夏泻心汤的根底上，把干姜由三两形成一两，干姜的量节减，其它又加生姜四两，化饮消水。生姜泻心汤和半夏泻心汤的适合症，正在病机和主证上万分似乎，只可是它兼有水气，故正在临床辨证上可睹到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆。
［158］伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医睹心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，虚心上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。
此证候是胃气虚，又有客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机晦气，气机壅滞正在中焦，因为气机凝聚比力重，故病人感到心下胀满梗塞，堵得很实正在，“心下痞硬而满”，但这不是实证，而只是无形气机的壅滞。干呕是胃热过分向胸上冲，胸中有热，无形之热导致心烦。脾虚最重，脾冷气陷，显露“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣是肠鸣音亢进，肠蠢动得太疾，食品还没有来得及消化就排出去了。
甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有补胃中空虚，缓虚心上逆，泻心除烦的效用。甘草泻心汤中的甘草由原本的半夏泻心汤中的三两扩充到四两，来提升它补中气的效用。《伤寒论》中此方没有人参。 可正在《金匮要略》的甘草泻心汤里有人参，是以很众注家都以为这是《伤寒论》正在宣传进程中把人参弄丢。三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，所以用人参，用甘草来补中气之虚。
甘草泻心汤证中央下痞兼有腹泻告急，其它尚有心烦不得安，心下痞越告急，下利和心烦不得安越告急。甘草泻心汤治胃虚夹邪导致的各类疾病，虚心乃胃里消化欠好的水谷之气上逆，有患者还会显示有口腔粘膜溃烂。
［161］伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
此条是脾胃小肠虚寒，肺气不降，肝气携痰饮上逆惹起的心下痞。胃气加上肝气、痰气的上逆而“噫气不除”。这里有肝的题目，没有脾冷气陷的下利。半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心汤的区别正在于旋覆代赭汤的适合证没有下利，同时此三个泻心汤也没有治肝的药物。
调理的法子：平肝降逆，化痰消痞。方用旋覆花能疏肝利肺，代赭石镇肝降逆，肝肺之气得利，痞结之气可散，噫气可除。半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的； 人参，甘草，大枣针对胃虚。此方重用生姜，健胃消痞，去痰饮；轻用代赭石则留于中焦，有镇肝气之效，借使代赭石用量过大则直走下焦。
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